医療費補助金請求書の作成・添付書類について

受診した月の1日～末日までを取りまとめ、翌月以降に互助会に書類が到着するように請求してください。
互助会に届いた月と同じ受診月の医療費は受付できないため、給付の算定から除いています（翌月以降に改めてご請求いただいています。）。

1.『医療費補助金請求書』

記入方法

• ・支払いを証明する書類を基に、保険医療機関等で支払った（外来・入院・薬局等）医療費合計額に年齢に応じた計算で請求額を記入します。
• ・公的機関からの補助金額欄に通知がある分のみ記入し、請求額を計算してください。
• ・年度（4月～翌年3月）ごと、支払いを証明する書類の期間ごとに作成します。
  • ※請求期間：1～12月分（年度をまたぐ）とき
    →　1～3月 と 4～12月で書類を取りまとめ、請求書を作成。
• ・補助金請求期間の状況について記入します。
  • →　年齢、健康保険等（途中で切り替わったときは、それぞれの欄に○を付け、その横に加入の切替日を記入する）
• ・請求書作成者や不備連絡先が会員と異なるときは、余白に記入してください。
• ・会員が亡くなられ、ご遺族が請求するときの請求者名はご遺族（退会給付金を受けた方）になります。

ポイント

• ・高額療養費等に該当するときは、“公的機関からの補助金額の概算控除を希望”と余白に記載することで書類の添付を省略することができます。
  • →　概算控除を希望した場合も、支払いを証明する書類を基に年齢に応じた計算で請求額を算出してください。
• ・70歳を迎える年度は、事業年度内給付上限がお誕生日により異なります。
  • →　誕生日の翌月1日から（1日が誕生日の場合は、その月から）
    70歳以上の計算式にて算出します。請求書は、別々に作成してください。
  • 【例】10月3日に70歳になる場合の事業年度内給付上限額
  • ・70歳未満（4～10月）･･･10,000円×7ヶ月＝70,000円
  • ・70歳以上（11～翌年3月）･･･3,200円×5ヶ月＝16,000円

2.医療費の支払いを証明する書類

（1）健康保険組合発行の『医療費通知（医療費のお知らせ）のコピー』
（2）『領収書』

整理・取りまとめ方

（1）『医療費通知のコピー』で請求するとき

• ・請求する期間の『医療費通知のコピー』を準備します。
• ・請求期間以外の記載があるときは、不要な期間にを記入します。

（2）『領収書』で請求するとき

• ・年度（4月～翌年3月）ごと、医療機関（医科・歯科・外来・入院）・薬局ごとに『領収書』の仕分けをします。
• ・診療日の古い日付のものを一番上にして、ホッチキスやクリップ等でとめます。
  ※領収書は、台紙等に貼り付けないでください（審査に必要な情報を確認することができない等不備で一部返却するときに破損する恐れがあるため。）。

【ポイント】

• ・『領収書』に必要事項が記載されているか必ず確認をお願いします。
  
  • ※確認できないときは、診療明細書等必要事項がわかるものを添付するか、保険適用負担分がわかるよう医療機関等で補記を依頼してください。
    • ①受診者氏名
    • ②保険適用自己負担金額
    • ③受診日（受診期間）
    • ④受診（領収書を発行）した医療機関名・住所・電話番号
• ・『領収書』の返却を希望するときは、4.『保険診療費自己申請書』と5『返信先を記入した返信用封筒』が必要です。

3.公的機関からの補助金（高額療養費等）の支給額がわかる書類のコピー

• ・“公的機関からの補助金額の概算控除を希望”と請求書類の余白に記載することで通知の添付を省略（互助会算出の見込額で控除）することができます。
  • →　概算額控除を希望した場合、公的機関からの補助金（高額療養費、一部負担金払戻金等）の通知等の金額と差異が生じていても調整は行いません。
• ・概算控除を希望する場合も今までと同様、受診月の翌月以降に互助会に書類が届くように提出してください。

高額療養費等の通知を添付するとき

高額療養費等に該当するときは、“対象（受診）年月”と“支給金額”がわかる書類のコピーを準備する。

• →　高額療養費「支給申請のお知らせ」や「支給決定通知書」等がお手元に届くまでお待ちください（診療後4か月以上かかるようです。）。

高額療養費・一部負担金払戻金とは

●高額療養費（制度）
個人が1か月（暦月の1日から末日まで）の間に、医療機関等の窓口で支払った医療費の自己負担分が、自己負担限度額を超えると後日“高額療養費”として償還される制度。
自己負担限度額は、所得等に応じて設定されています。

●一部負担金払戻金（共済組合等）
一部負担金払戻金は付加給付金です。支給制度、支給額は保険組合により異なります。
手続等詳細については、ご加入の保険組合にお問い合わせください。

領収書の返却を希望する時

4.『保険診療費自己申請書』（互助会指定用紙）

会員へ『領収書』を返却してしまうと補助金を算定した証拠書類が互助会に残らないため、『領収書』の代わりとして作成していただきます。

記入方法

• ・『領収書』を基に年度ごとに正しく転記します。
• ・病院等医療機関のひと月分を1行として記入し、その診療に係る処方薬局の領収内容を隣の薬局欄に記入します。
• ・同じ月に同じ医療機関で、入院と外来があるときは、行を変えて記入します。
• ・該当月の診療日、調剤日にを記入してください（領収日ではありません）。
• ・『領収書』と『保険診療費自己申請書』の記入と合うように、医療機関ごとに古いものを一番上にして整理します。
• ・すべての『保険診療費自己申請書』に会員（受診者）名を記入してください。

5.返信先を記入した返信用封筒（切手貼付）

『領収書』は、会員が準備した（請求書類に同封されていた）返信用封筒で返却します。