医療費補助金請求書の作成・添付書類について

複数年度の医療費を請求する場合は請求期間に合わせて上記リンクをご確認ください。

令和7（2025）年3月以前の受診（調剤）分ご請求の方

1.『医療費補助金請求書』

• ・支払いを証明する書類を基に、保険医療機関等で支払った（外来・入院・薬局等）医療費合計額に年齢に応じた計算で請求額を記入します。
• ・年度（4月～翌年3月）ごと、支払いを証明する書類の期間ごとに作成します。
  
  • ※請求期間が1月～12月分（年度をまたぐ）のとき
    →1月～3月と4月～12月で書類を取りまとめ、請求書をそれぞれ1枚ずつ、合計2枚作成します。
  • ※支払いを証明する書類が『医療費通知のコピー（4～10月）』と『領収書等（11月～12月）』のとき
    →4月～10月と11月～12月で書類を取りまとめ、請求書をそれぞれ1枚ずつ、合計2枚作成します。

記入例

• 70歳未満の方
• 70歳以上の方

ポイント

• ・70歳を迎える年度は、事業年度内給付上限がお誕生日により異なります。
  
  • →誕生日の翌月1日から（1日が誕生日の場合は、その月から）70歳以上の計算式にて算出します。
    請求書は別々に作成してください。

2.医療費の支払いを証明する書類

• （1）健康保険組合発行の『医療費通知（医療費のお知らせ）のコピー』　オススメ！自己負担額の計算が楽
  • ※再発行が可能な場合があるようです。ご加入の健康保険組合に直接お問い合わせください。
• （2）『領収書（原本）』

	医療費通知のコピー	領収書
計算	オススメ！ 一覧になっているので自己負担額の計算が容易。 ※食事代は除く	保険内の負担額を1枚ずつ計算。
医療費の 請求漏れ	追加請求不可	オススメ！ 領収書の裏面に“互助会支給日”の押印がないものは請求可能。
請求書類の 送料	オススメ！ 負担は少ない。	枚数が多い場合は負担が多い。
領収書等返却希望	オススメ！ コピーのため、返却なし。	保険診療自己申請書の作成が必要 返却送料、封筒の添付が必要

整理・取りまとめ方〈令和7（2025）年3月以前の受診分を請求する場合〉

• ・医療費を支払った日ではなく、受診日（受診、入院期間）・調剤日で取りまとめます。
• ・同じ受診期間の『医療費通知のコピー』と『領収書』（原本）を併用（補完）して医療費を請求することはできません。
• ・過去に医療費補助金を請求した期間について、未請求分があるとき
  以前請求した期間の支払いを証明する書類が…

  1.『医療費通知のコピー』	→追加で請求（給付）できません
  2.『領収書』（原本）	→請求もれ『領収書』（原本）は請求（給付）できます。 請求済『領収書』（原本）には裏面に“互助会支給日印”を押印して返却しています。

（1）『医療費通知のコピー』で請求するとき

• ・請求する期間の『医療費通知のコピー』を準備します。
• ・請求期間以外の記載があるときは、不要な期間にを記入します。

（2）『領収書』（原本）で請求するとき

• 『領収書』に下記の必要事項が記載されているか必ず確認をお願いします。
  • ①受診者名
  • ②保険適用自己負担金額
  • ③受診年月日（受診期間）
  • ④受診（領収書を発行）した医療機関名・所在地・電話番号
  • →確認できないときは、診療明細書等必要事項がわかるものを添付するか、保険適用負担分がわかるよう医療機関等で補記を依頼してください。

ポイント

• ・年度（4月～翌年3月）ごと、医療機関（医科・歯科・外来・入院）・薬局ごとに『領収書』（原本）の仕分けをします。
• ・診療年月日の古い日付のものを一番上にして、ホッチキスやクリップで止めます。
  ※領収書（原本）は、台紙等に貼り付けしないでください（審査に必要な情報を確認することができない等不備で一部返却をするときに破損する恐れがあるため。）。
• ・『領収書』の返却を希望するときは、4.『保険診療自己申請書』と5.『返信先を記入し、切手を貼付けした返信用封筒』が必要です。

3.公的機関からの補助金（高額療養費等）の支給がわかる通知のコピー

（※令和７年３月以前の受診分を請求する場合）

• ・“公的機関からの補助金額の概算控除を希望”と医療費補助金請求書の余白に記入することで通知の添付を省略（互助会算出の見込額で控除）することができます。
  →概算控除を希望した場合、公的機関からの補助金の通知と差が生じても調整は行いません。
• ・高額療養費等の通知を添付するときは、対象（受診）年月と支給金額がわかる書類のコピーを準備してください。
  →高額療養費「支給のお知らせ」や「支給決定通知書」がお手元に届くまで診療後４か月以上かかるようです。

4.『保険診療自己申請書』（互助会指定用紙）

会員へ『領収書』を返却してしまうと、補助金を算定した証拠書類が残らないため、『領収書』の代わりとして作成していただきます。
詳しい記入方法は、記入例を参考にしてください。
※返却する『領収書』裏面には、互助会支給日印を押印しています。

5.返信先を記入した返信用封筒（切手貼付）

『領収書』は、会員が準備した（請求書類に同封されていた）返信用封筒で返却します。