医療費補助金請求書の作成・添付書類について

1.『医療費補助金請求書』

• ・支払いを証明する書類を基に、保険医療機関で支払った(外来・入院・薬局等)医療費合計額に年齢に応じた計算で請求額を記入します。
• ・年度(4月～翌年3月)ごと、支払いを証明する書類の期間ごとに作成します。
  
  • ※請求期間が1月～12月分（年度をまたぐ）のとき
    →1月～3月と4月～12月で書類を取りまとめ、請求書をそれぞれ1枚ずつ、合計2枚作成します。
  • ※支払いを証明する書類が『医療費通知のコピー（4～10月）』と『領収書等（11月～12月）』のとき
    →4月～10月と11月～12月で書類を取りまとめ、請求書をそれぞれ1枚ずつ、合計2枚作成します。

記入例

• 70歳未満の方
• 70歳以上の方

ポイント

• ・70歳を迎える年度は、事業年度内給付上限額がお誕生日により異なります。
  
  • →誕生日の翌月1日から（1日が誕生日の場合は、その月から）70歳以上の計算式にて算出します。
    請求書は別々に作成してください。

2.医療費の支払いを証明する書類

• （1）健康保険組合発行の『医療費通知（医療費のお知らせ）のコピー』　オススメ！自己負担額の計算が楽
  • ※再発行が可能な場合があるようです。ご加入の健康保険組合に直接お問い合わせください。
• （2）『領収書等』の確認書類
  • ・領収書（原本）
  • ・再発行の領収書
  • ・領収書（コピー）
  • ・支払証明書

  追加

3.『保険診療自己申請書』（互助会指定用紙）

会員へ『領収書等』の確認書類を返却してしまうと、補助金を算定した証拠書類が残らないため、『領収書等』の確認書類の代わりとして作成していただきます。
詳しい記入方法は、記入例を参考にしてください。
※返却する『領収書等』の確認書類裏面には、互助会支給日印を押印しています。

4.返信先を記入した返信用封筒（切手貼付）

『領収書等』の確認書類は、会員が準備した（請求書類に同封されていた）返信用封筒で返却します。

整理・取りまとめ方〈令和8（2026）年8月以降の受診分を請求する場合〉

• ・医療費を支払った日ではなく、受診日（受診、入院期間）・調剤日で取りまとめます。
• ・同じ受診期間の『医療費通知コピー』と『領収書等』の確認書類を併用（補完）して医療費を請求することはできません。
• ・令和８年８月以降に受診した医療費の補助金を請求した期間について、未請求分が発覚しても追加で請求（給付）できません。請求もれがないよう確認して請求してください。

請求は1回限りです。
※領収書原本以外でも受付できるようになったため、重複請求（給付）防止のため、追加請求はできません。

（1）『医療費通知のコピー』で請求するとき

• ・請求する期間の『医療費通知のコピー』を準備します。
• ・請求期間以外の記載があるときは、不要な期間にを記入します。

（2）『領収書等』の確認書類で請求するとき

• 『領収書等』の確認書類に下記の必要事項が記載されているか必ず確認をお願いします。
  • ①受診者名
  • ②受診年月日（受診期間）
  • ③受診（領収書を発行）した医療機関名・所在地・電話番号
  • ④保険点数
  • ⑤保険適用自己負担金額
  • →確認できないときは、診療明細書等必要事項がわかるものを添付するか、保険適用負担分がわかるよう医療機関等で補記を依頼してください。
  • ※領収書をコピーする時は原本と同じ大きさでコピーし、両面印刷はしないでください。上記必要事項がわかるようにコピーしてください。

ポイント

• ・年度（4月～翌年3月）ごと、医療機関（医科・歯科・外来・入院）・薬局ごとに『領収書等』の確認書類の仕分けをします。
• ・診療年月日の古い日付のものを一番上にして、ホッチキスやクリップで止めます。
  ※『領収書等』は、台紙等に貼り付けしないでください（審査に必要な情報を確認することができない等不備で一部返却をするときに破損する恐れがあるため。）。
• ・『領収書等』の確認書類の返却を希望するときは、3.『保険診療自己申請書』と4.『返信先を記入し、切手を貼付けした返信用封筒』が必要です。

※同じ受診期間の医療費請求で『領収書等』と『医療費通知のコピー』併用してご請求はできません。